姓名

性别

文化程度

户籍地

身份证号码

就业创业证（或就业失业登记证）号　

联系电话

开户名称

开户银行

银行账号

困难情形证明

□城乡低保证；                □五保供养证；

□特困职工证；                □扶贫卡；

□零就业家庭成员证明；        □建档立卡贫困证明；

□其他

本人承诺

本人承诺所填内容及提供的所有资料均属真实、无误，如有虚假，愿承担一切责任。
                               签名：
                                                 年   月   日

人力资源社会保障部门受理意见

签名：

（单位盖章）

年     月     日                                             

人力资源社会保障部门审核意见

        签名：

（单位盖章）

年     月     日

人力资源社会保障部门审批意见

签名：

（单位盖章）

年     月     日